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中华神经创伤外科电子杂志 ›› 2015, Vol. 01 ›› Issue (02) : 49 -53. doi: 10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.02.014

专题笔谈

神经外科重症监护病房中发热和感染的诊治进展
冯东侠1,()   
  1. 1.美国费耶特维尔,阿肯色大学
  • 收稿日期:2015-02-08 出版日期:2015-04-15
  • 通信作者: 冯东侠

The diagnosis and treatment progress of fever and infection in the neurosurgical intensive care unit

Dongxia Feng1,()   

  1. 1.University of Arkansas,Fayetteville,USA
  • Received:2015-02-08 Published:2015-04-15
  • Corresponding author: Dongxia Feng
引用本文:

冯东侠. 神经外科重症监护病房中发热和感染的诊治进展[J]. 中华神经创伤外科电子杂志, 2015, 01(02): 49-53.

Dongxia Feng. The diagnosis and treatment progress of fever and infection in the neurosurgical intensive care unit[J]. Chinese Journal of Neurotraumatic Surgery(Electronic Edition), 2015, 01(02): 49-53.

作者针对神经外科重症监护(NICU)中感染性和非感染性发热的致病原因、临床表现、以及治疗方法做了系统的回顾和分析,对神经外科重症监护患者的发热治疗有很强的临床指导意义。

The author reviewed and analyzed in the cause, clinical manifestations, treatment methods of infectious and non infectious fever of the patients in the neurosurgery ICU (NICU), which have a strong clinical significance on the treatment of fever in the NICU patients.

表1 NICU患者发热常见的感染原因及其处理
感染原因 临床征象 诊断检查 说明
肺炎
ICU中约25%的机械通气患者,发生过机械通气相关性肺炎;呼吸道感染(支气管炎和肺炎)占各种感染的82%,它是卒中患者发热的最主要原因。
(1)白细胞增高
(2)气管内脓性分泌物、咳脓痰、呼吸音降低、干湿罗音
(3)胸片出现新的渗出灶,或原渗出灶加重
(1)胸部X检查,必要时CT
(2)在使用抗菌素前,进行下呼吸道分泌物培养检查,包括:咳出痰,气管内分泌物,支气管-肺泡灌洗物的培养
若胸腔积液达到一定量或合并肺不张,须行胸膜腔穿刺,胸水作涂片、培养、细胞学检
血流感染
如没有静脉置管,病原微生物主要来自胃肠道和泌尿生殖道。
(1)任何有发热的新病人
(2)没有非感染性发热的足够证据。阳性血培养结果,对诊断和治疗有重要的指导意义
(1)发热后24h内送检不多于三份血样(每份10~15ml)进行培养,一般送二份培养就可以
(2)两份样本必须从不同穿刺部位采集,而且间隔至少10min
(3)操作严格遵守无菌原则。
深静脉置管后感染
对于ICU重症患者来说可靠的深静脉置管是十分必要的。感染往往来自被病原体污染并被植入组织和血管内的装置,它可导致局部和全身感染。
(1)从导管回抽或注射困难,置管部位有炎性反应
(2)先前多次血培养的血液中出现细菌生长
(3)严重体克发生后的急性感染
(4)多次血培养阳性
(1)发热后24h内送不多于三份血样(每份10~15ml)进行培养,一般送二份培养就可以
(2)两份样本必须从不同穿刺部位采集,而且间隔至少10min
(3)操作严格遵守无菌原则。
(4)深静脉管皮肤穿刺处炎性反应/流脓,培养结果阳性,可作为穿刺点感染的直接证据
鼻窦炎
在ICU中的发病率约为5%,但在长期气管插管,以及使用鼻胃管的神经外科病人中,发病率更高
(1)咳嗽、白细胞增高、流脓涕
(2)颌面部压痛、眶周水肿
(3)头痛、牙痛、耳部疼痛、咽痛
(4)喘息、口臭
(1)拔除经鼻气管插管、鼻饲管、鼻腔填充物
(2)冠状位CT扫描或MRI
(3)严格消毒下行鼻窦穿刺引流(标本行涂片格兰染色、培养检查)
导致感染的危险因素:颅面部骨折、使用激素、经鼻气管插管、鼻饲管放置、神经外科手术
院内腹泻
ICU内伴发热的腹泻多为艰难梭菌感染。另外,克林霉素、头孢类抗生素、喹诺酮类等抗生素的使用,可能致抗生素相关性腹泻。
每天两次以上大便 (1)停用相关的抗生素
(2)粪培养是诊断的“金标准”
(3)Elisa免疫毒素测定
(4)艰难梭菌快速检测
(5)标本涂片格兰染色以及微生物培养
鉴别诊断:胃肠内营养、抗生素的过量使用和其他感染原因所引起的腹泻
尿路感染
膀胱内导管,尿道、膀胱、输尿管的梗阻是导致感染的重要原因。白细胞酯酶试纸测试。
(1)脓尿,白细胞增高,尿道口流脓
(2)尿路梗阻,尿潴留
(3)耻骨上压痛,脊肋角压痛
(4)体液潴留、头痛、水肿、神志改变
(1)清洁尿培养
(2)跟换新的导尿管
(3)格兰染色检查,尿道沉积物检查、微生物培养
(4)白细胞酯酶试纸检测
手术部位感染 切口压痛、红肿、开裂、流脓 (1)检查手术创口
(2)拔除引流管或填塞物,敞开伤口
(3)无菌条件下冲洗、引流
(4)取脓液或创口深部组织行涂片格兰染色和微生物培养
中枢神经系统感染 (1)白细胞增高伴神经功能减退;神志恶化、局灶体征
(2)影像学示脑组织中线结构移位,视交叉池或基底池消失,第四脑室闭塞
(1)CT/MRI
(2)腰穿行脑脊液检查(糖、蛋白、乳酸脱氢酶、白细胞变化)
(3)脑脊液涂片格兰染色和微生物培养
神经外科病人发热,首先需要高度怀疑中枢神经系统感染
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